di Marina Capone*
“Voce confusa con la miseria, l’indigenza e la delinquenza, parola resa muta dal linguaggio razionale della malattia, messaggio stroncabile dall’internamento e reso indecifrabile dalla definizione di pericolosità e dalla necessità sociale dell’invalidazione, la follia non viene mai ascoltata per ciò che dice o che vorrebbe dire.”
(F. Basaglia)
L’editrice Cortina ha raccolto la sfida di presentare, direttamente ad uso delle famiglie, una versione, sia pure condensata, del DSM-5. Comprendere i disturbi mentali – una guida per la famiglia con l’aiuto del DSM-5 è un testo di circa 400 pagine prodotto dall’APA (American Psychiatric Association) e si prefigge, fin dall’inizio, un compito davvero arduo, ovvero quello di avvicinare i ‘non addetti ai lavori’ ad uno dei massimi testi di riferimento dal punto di vista dei disturbi mentali e del loro inquadramento diagnostico: il DSM.
Suddiviso in 20 capitoli, i primi 19 trattano i vari disturbi (si parte, come nel DSM-5, con quelli che esordiscono nell’infanzia e si chiude con quelli parafiliaci). Nell’ ultimo capitolo, il ventesimo, si prendono in considerazione le principali tipologie di trattamento. In fondo, due appendici, la prima in cui vengono elencati tutti i disturbi descritti nel DSM-5 e l’altra che prende in considerazione i principali farmaci usati in ambito psichiatrico.
Ogni capitolo è organizzato secondo uno schema ben preciso: iniziale, sommaria descrizione del disturbo, diagnosi del DSM-5, i possibili fattori di rischio, il trattamento. Spesso, ma non sempre, vi è anche un ‘caso clinico’, ovvero viene riportata la storia di un paziente o di una paziente.
Il ‘Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali’, noto con la sigla DSM, è uno dei sistemi nosografici per disturbi mentali più utilizzato da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, sia nella clinica che nella ricerca. La prima edizione risale al 1952 e da allora si sono succedute ulteriori edizioni: nel 1968 il DSM-II, nel 1980 il DSM-III, nel 1987 il DSM-III-R (edizione rivisitata), nel 1994 il DSM-IV e nel 2000 il DSM-IV-TR (testo revisionato).
Il DSM-5 è la sigla con cui viene identificata l’ultima edizione del DSM, la cui pubblicazione negli Stati Uniti è avvenuta a maggio del 2013.
La prima grande novità dell’edizione 2013 è l’eliminazione del sistema multiassiale[1] e della scala GAF (V asse) e viene invece introdotto il raggruppamento in ‘spectrum disorders’: vengono messi insieme disturbi con caratteristiche diverse, ma che condividono possibili basi neuropatologiche. La successione dei capitoli segue l’andamento del ciclo di vita: dai disturbi dello sviluppo (infanzia), a quelli che esordiscono in giovane età (spettro schizofrenico, bipolari) e, infine, a quelli neurocognitivi, più caratteristici dell’età avanzata (demenze).
Comprendere i disturbi mentali è dunque un testo che, prendendo in considerazione l’assetto diagnostico e la struttura del DSM-5, mira ad essere maggiormente fruibile rispetto al DSM-5 stesso. Riflettiamo anche sul sottotitolo: “Una guida per la famiglia con l’aiuto del DSM-5”. Quindi appare un manuale diagnostico che tratta di disturbi mentali ma che possa essere affrontato anche da lettori senza competenze specifiche al riguardo, come per esempio dai familiari o, perché no, dagli stessi pazienti.
Altro punto di forza di Comprendere i disturbi mentali è la ‘pragmaticità’, la ‘concretezza’ che si respira durante la lettura, evidenza che in realtà emerge fin dalle prime pagine, fin dalla prefazione scritta da Patrick J. Kennedy[2], ex rappresentante alla Camera degli Stati Uniti D’America:
“Traducendo in un linguaggio chiaro ed accessibile la versione più recente del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), questo libro aiuta amici e familiari a riconoscere le persone che potrebbero essere a rischio o che stanno già soffrendo di un disturbo mentale, offrendo la possibilità di capire quando è necessario un trattamento. Inoltre, per chi vive sulla propria pelle queste condizioni, il libro offre una chiave di lettura per comprendere meglio la propria situazione[3]”.
Questo testo si prefigge un obiettivo ambizioso, complesso da raggiungere, ma nello stesso tempo assai lodevole, ovvero quello di contribuire in quel processo di liberazione della malattia mentale da quell’alone di misteriosa e quasi mistica enigmaticità in cui è stata ingabbiata per anni, per secoli.
La concezione della malattia mentale non è una semplice questione di definizioni diagnostiche, ma va a toccare aspetti di altro tipo. Va a scoprire una realtà assai più complessa in un panorama gnoseologico che dipende strettamente dalla società in cui è nato.
Fin dall’antichità la malattia mentale viene spesso ricondotta all’intervento di forze soprannaturali (spiriti e divinità), tanto che ai tempi della Grecia classica la follia era considerata come vendetta degli Dei, curabile solo grazie all’intervento di sacerdoti.
Questo stretto, quasi indissolubile legame della malattia mentale con il contesto della sacralità, del ‘soprannaturale’, farà da fil rouge nel corso secoli, sempre presente nell’immaginario collettivo.
Ed è proprio questo legame fra malattia mentale ed irrazionale che credo valga la pena sottolineare proprio pensando a ciò che Comprendere i disturbi mentali si prefigge.
Prima, e lo stesso DSM ne è stato un esempio, i disturbi mentali erano appannaggio esclusivo di una categoria ben precisa di professionisti, psichiatri e psicologi, i quali, avendo una preparazione specifica, avrebbero potuto usufruire del testo con cognizione di causa.
Troppo spesso il paziente era stato visto come un ‘recipiente’ rispetto alle cure ed alle indicazioni terapeutiche, un ente astratto che passivamente avrebbe dovuto suggere il miele divino dalla bocca di coloro che li avevano presi in carico. Lo stesso valeva per la famiglia del paziente, anch’essa del tutto impreparata ad affrontare la malattia mentale e quindi, allo stesso tempo, inevitabilmente terrorizzata da essa.
In Comprendere i disturbi mentali la visione del malato e del contesto che gravita attorno a lui, appaiono del tutto diverse: anche persone senza una formazione specifica riescono ad avere una visione chiara e consapevole di quello che sta loro accadendo. Questo appare evidente, ad esempio, nel capitolo dedicato ai Disturbi Depressivi.
Il capitolo inizia con una breve descrizione dei disturbi che poi verranno descritti per poi proseguire con la diagnosi vera e propria presente nel DSM-5. Successivamente vengono sottolineate le differenze fra disturbo depressivo e lutto (informazione assai utile, non rientrando in quelle informazioni di tipo divulgativo che le persone posseggono senza aver approfondito).
Si parla poi dei ‘fattori di rischiò e viene riportato un ‘caso clinico’, la ‘Storia di Trish’[4]. A seguire le modalità di trattamento ed alcuni consigli pratici da portare a compimento durante la giornata per agevolare il percorso di cura.[5]
Mettiamoci nei panni di una persona che non abbia mai avuto niente a che fare con i disturbi psichici e che, per i più disparati motivi, si accinga ad affrontare Comprendere i disturbi mentali: la sua lettura risulterà decisamente produttiva. Si troverà di fronte ad un testo di immediata comprensione, da affrontare attivamente con senso critico e con cognizione di causa, non dovendo andare a ricercare ogni termine sul dizionario o su Internet. Si sentirà responsabilmente coinvolto, e sappiamo quanto questo sia fondamentale con i disturbi mentali, sia per il paziente che per la famiglia. Tutto questo potrebbe essere sintetizzato nel concetto di una presa in carico non più solo di tipo unidirezionale (medico-paziente), ma ‘circolare’, dove anche il paziente stesso viene reso protagonista nel suo percorso di cambiamento e di guarigione.
Le caratteristiche che abbiamo evidenziato fanno di Comprendere i disturbi mentali un manuale di grande potenzialità dal punto di vista psicoeducativo e dal punto di vista sociale, esse insinuano il dubbio che occorrerebbe modificare la lente con cui fino ad ora si sono osservati i fenomeni mentali ed il contesto ad essi vincolato. Le cose potrebbero essere più complesse di quello che sembrano soprattutto quando abbiamo a che fare con un contesto così sfaccettato come quello che riguarda la mente umana. Come nel DSM-5 originario, poco spazio è riservato agli aspetti relazionali che riguardano i disturbi psichici. La famiglia è sì chiamata in causa, ma solo facendo riferimento ad aspetti di tipo psicoeducativo, mentre poco si parla di rapporti all’interno della famiglia stessa.
Si tratta, infatti, di una delle problematiche che sono alla base della metodologia e della concezione dei disturbi psichiatrici che sono alla base sempre del manuale psichiatrico più utilizzato al mondo. Come quelle relative all’autodiagnosi e alle tematiche del controllo sociale.
Nel mito del self made man americano l’uomo si costruisce da solo e, da solo, può riuscire ad ottenere tutto ciò che vuole. Il rischio è che questo mito venga riproposto anche per quanto riguarda i disturbi mentali: ‘io’ posso da solo riuscire a capire se ho o meno un disturbo mentale, posso ‘io’ familiare capire se mio figlio o mia moglie abbia un disturbo mentale e posso ‘io’ decidere a chi chiedere aiuto.
Un’ultima considerazione. Il capitolo sui ‘Disturbi di addiction’[6] appare più approfondito rispetto ad altri, e non a caso. Ci chiediamo quanto il preciso momento storico che stiamo affrontando, o che l’America nello specifico sta affrontando, possa aver alimentato l’estrema attenzione rivolta a queste tematiche di indubbia valenza. Ci si sofferma, infatti, non solo sulle tipologie di dipendenza e sulle sue caratteristiche, ma anche su distinzioni per ‘addetti ai lavori’ (per esempio la differenza fra ‘astinenza’, ‘tolleranza’ e ‘craving’), per finire con direttive su come gestire la dipendenza stessa in modo concreto attraverso consigli a partner e familiari.
I rischi che all’interno di un volume, che dovrebbe essere ‘ateorico’ e ‘oggettivo’, possano intravedersi in controluce specifiche realtà d’oltreoceano[7] e non sempre adattabili alla realtà europea, permangono[8].
La visione della malattia mentale si sta trasformando, sta mutando pelle, e che, come sempre in questi casi, dobbiamo attendere e cercare di capirne la direzione. Ma di indubbio valore è sicuramente il fatto che questo cambiamento sia iniziato. Comprendere i Disturbi mentali. Una guida per la famiglia con l’aiuto del DSM-5 ne è un esempio.
American Psychiatric Association
Comprendere i disturbi mentali
Una guida per la famiglia con
L’aiuto del DSM-5
Edizione italiana a cura di Maurizio Clerici
2018, Raffaello Cortina Editore
*Psicologa specializzanda in Psicoterapia Sistemico-Relazionale presso l’IIPR (Istituto Italiano di Psicoterapia Relazionale) con sede a Roma. Psicoterapeuta EMDR. Collabora come CTP (Consulente tecnico di parte) con vari studi legali (Lucca, Follonica, Grosseto). Vive a Follonica dove esercita la libera professione come psicologa. Collabora con l’Associazione Olympia de Gouges di Follonica e di Grosseto che sul territorio maremmano si occupa di violenza di genere, svolgendo anche attività di formazione al suo interno. Appassionata di letteratura
BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association, Comprendere i disturbi mentali. Una guida per la famiglia con l’aiuto del DSM-5 (Edizione italiana a cura di Massimo Clerici), Raffaello Cortina Editore, 2018, Milano
American Psychiatric Association, DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina Editore, 2014, Milano
Nguyen V.T., Il Simpatizzante, Neri Pozza Editore, 2016, Vicenza
Yates R., Revolutionary Road, Minimum Fax Editore, 2008, Roma
[1] Nelle precedenti versioni il DSM divideva i disturbi in cinque assi:
ASSE I: disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non “strutturali” ed altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica.
ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale. Questo asse era diviso in sotto-paragrafi corrispondenti ai diversi disturbi di personalità.
ASSE III: condizioni mediche acute e disordini fisici.
ASSE IV: condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine.
ASSE V: valutazioni globali del funzionamento.
[2] Lontano parente dei assai più noti fratelli Kennedy.
[3] Pag. X
[4] I casi clinici assumono molta importanza per vari aspetti, in primis dal punto di vista meramente narrativo, dato che alleggeriscono ulteriormente il carico in una forma di costruzione del testo che inevitabilmente potrebbe risultare faticosa, e dall’altro lato anche sotto un altro punto di vista, dato che possono facilitare quel processo di immedesimazione fra colui che legge e la persona descritta finalizzato a rendere il lettore sempre più consapevole e nello stesso tempo ottimista in merito alle proprie possibilità di guarigione.
[5] Definiremmo questi piccoli cammei presenti all’interno di ogni capitolo come ‘vademecum delle buone abitudini’ rivolti sia ai pazienti, ma in alcuni capitoli ( come per esempio quello dedicato ai Disturbi di Addiction) anche ai familiari.
[6] Per quanto riguarda i disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction un cambiamento fondamentale rispetto alle precedenti edizioni è che il DSM-5 non separa le diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze: sono state fuse le categorie di abuso e dipendenza da sostanze del vecchio DSM-IV in un unico disturbo da uso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a grave. Un’ altra importante differenza rispetto ai manuali diagnostici del passato è che il capitolo sui disturbi correlati a uso di sostanze è stato ampliato per comprendere il disturbo da gioco d’azzardo.
[7] Breve parentesi che crediamo indispensabile: oggi l’America sta vivendo un periodo di forte ambivalenza ed un momento decisamente critico: la classe media ed i suoi valori vengono ripetutamente derisi, affondando in un mare di incertezze e delusioni. E’ stata per anni la culla dove sono stati accuditi miti ed ideali, paradigma di una società democratica ed evoluta, ed è proprio l’America ad essere oggi presa e processata: usando la metafora letteraria pensiamo per esempio ad autori come Richard Yates in ‘Revolutionary Road’ dove assistiamo ad una sistematica, logorante e dolorante descrizione dell’ipocrisia insita nella middle class americana e in una delle sue principali forme di espressione: la famiglia, aspetto tra l’altro presente anche in Philip Roth ed in Neil Gaiman, anche se quest’ultimo usa modalità e toni diversi. Molti autori quindi si stanno impegnando in un’attenta riflessione in merito all’America ed ai suoi ideali, sia minandoli dall’interno che dall’esterno. Ultimo e non ultimo il Pulitzer del 2016, ‘Il Simpatizzante’, del vietnamita Viet Thanh Nguyen.
[8] I trattamenti per i disturbi mentali descritti nel volume appartengono ad una realtà sociale ed a un’organizzazione all’interno delle strutture sanitarie che hanno poco in comune con la realtà italiana.
